Was tun nach einer Umknickverletzung am Sprunggelenk? Physiotherapie Actiway klärt euch auf!

 

Supinationstrauma am Sprunggelenk

Definition

Das Supinationstrauma bezeichnet eine traumatische Verletzung des Sprunggelenkes, die beim Umknicken oder Stolpern passieren kann. Diese Verletzungsart gehört zu den Sprunggelenksdistorsionen. Distorsionen bezeichnen dabei Verdrehungen eines oder mehrere Gelenke und jene am Sprunggelenk machen 85% der häufigsten Sportverletzung aus.

Ursache / Risikofaktoren

Besonders in Kontaktsportarten wie Fussball, Basketball, Handball, Volleyball usw. zeigt sich das Trauma vermehrt. Verletzt werden dabei die Bänder am äußeren Fussrand in der Knöchelgegend, die das Gelenk vor zu starken Drehbewegungen nach innen schützen sollen. Am häufigsten mit 85% ist das vordere Band was vom Sprungbein zum Wadenbein führt betroffen. Die Risikofaktoren für eine solche Verletzung sind vielfältig und werden in der Literatur noch stark diskutiert – am wahrscheinlichsten ist jedoch eine vorherige Verletzung am äusseren Bandapparat. Weitere mögliche Ursachen sind, verminderte Muskelkraft, verminderte Rumpfstabilität, geringere Einbeinstand-Stabilität, sowie veränderte Muskelreaktionszeiten. Auch eine straffe Wadenmuskulatur gehören zu den diskutierten Ursachen.

Verletzungsformen

Die Bandverletzungen des äußeren Bandapparats können in ihrem Ausmass sehr unterschiedlich sein. Ist das Umknicken nicht so stark, so zeigt sich an den Bändern eine Überdehnung, also eine übermässige Dehnung. Werden die Bänder stärker gespannt kann es zum An- oder gar Zerreisen der Bänder kommen. Im Zuge der Verletzung kann es zu Begleitverletzungen kommen. Dies ist abhängig vom Ausmass (Richtung und Betrag/Stärke) der einwirkenden Kraft, sowie von individuellen Faktoren. Begleitverletzungen können sein: Verletzungen der Gelenkkapsel (33 % der Fälle), Verletzungen der Syndesmose, die bandhafte Verbindung zwischen den beiden Unterschenkelknochen oder Verletzungen der umliegenden Knochen.

Untersuchung / Diagnostik

Die Diagnose wird vom Arzt, aufgrund der Anamnese, dem Unfallverlauf, des klinischen Bildes und möglicher bildgebender Verfahren getroffen. Eine Ruptur (Riss) der Bandstrukturen ist im MRT (Magnetresonanztopographie) erkennbar, der derzeit als Goldstandard gilt. Eine knöcherne Verletzung ist mittels Röntgenbild visualisierbar. Goldstandard heisst, die derzeit beste Methode für die Diagnostik.

Besondere Vorsicht muss in der Diagnostik auf begleitende Verletzungen des Kapselbandapparates des unteren Sprunggelenkes gelegt werden und auf Syndesmoseverletzungen.

In der Klinik sprechen vor allem diese Zeichen für ein Inversionstrauma

  • Schmerzen am äusseren Knöchel,
  • Gangschwierigkeiten
  • durch Schmerz eingeschränkte Beweglichkeit
  • Schwellung, eventuell mit einem Hämatom (Bluterguss).

Heilungsverlauf und Therapie

Kam es im Zuge des Traumas zu einem Anriss der bandhaften Strukturen, werden die zerrissenen Fasern neugebildet: sie orientieren sich dabei an den noch vorhandenen Fasern. Man kann von einer Heilung der Bänder in etwa zwölf Wochen ausgehen, wobei sechs Wochen für den Aufbau der primären Stabilität notwendig sind.
Indiziert für das Supinationstrauma ohne Begleitverletzungen ist die Behandlung mit einer Orthese, also eine passive Stabilisierungsmassnahme für sechs Wochen und ein funktionelles Training, mit Koordinationsschulung, Muskelkräftigung, Stärkung der Eigenwahrnehmung und Eigenreflexschulung. Die Eigenwahrnehmung des Körpers misst die Stellung und Lage der Gelenke im Raum, sowie die Stellung von Körperteilen zueinander.
Die Verbesserung dieser kann das sehr hohe Risiko eines weiteren Traumas um bis zu 70% senken. Es zeigte sich, dass Patienten, die ein Training zur Schulung der Eigenwahrnehmung durchführen, ein im Durchschnitt 60% geringeres Risiko haben, sich wieder zu verletzen.

Physiotherapie

Physiotherapeutische Untersuchung

In der physiotherapeutischen Untersuchung wird untersucht, welche möglichen Einschränkungen vorliegen. Hier wird die Gelenkbeweglichkeit gemessen, die passiven Strukturen getestet, die Gangmobilität beobachtet und die Muskelkraft bewertet. Daraus ergibt sich die individuelle Behandlung.

Physiotherapeutische Behandlung

In dieser geht es nun vor allem darum, die körperliche, aktive Ebene des Beines wiederherzustellen. Eventuell zeigen sich Schmerzen in einer Gangphase, die Beweglichkeit ist eingeschränkt und die Kraft des Fußhebers und Fußstreckers ist bereits reduziert. In den meisten Fällen ist besonders die Eigenwahrnehmung und somit die aktive Stabilität gestört.

Phase 1 Entzündungsphase und Resorptionsphase

Zu Beginn der Behandlung, also in der Entzündungsphase, geht es darum, die Schmerzen sofern vorhanden zu senken. Dies erfolgt durch funktionelle Immobilisation mittels Orthese oder Tape Verband sowie durch schmerzfreie Mobilisation, also Bewegung im schmerzfreien Bereich. Hier unterstützt ein gesteigerter Stoffwechsel, welcher durch die Aktivierung von anderen Gelenken angeregt werden kann. Die Entzündungsphase ist abgeschlossen, sobald keine Dauer- und Ruheschmerzen mehr vorhanden sind, das Sprunggelenk nicht mehr stark erwärmt ist (nicht wärmer als 2° zur unverletzten Seite) und die Schwellung reduziert ist (Differenz in der Messung 0,5-1 cm im Seitenvergleich).

Phase 2 Proliferationsphase

Nun folgt die Proliferationsphase, deren Ziele die Beweglichkeitserweiterung, die Bindegewebestrukturierung und die Verbesserung der Koordination sind. Zur Beweglichkeitserweiterung eigenen sich manuelle Massnahmen, sowie aktive Bewegungen. Die Bindegewebsstrukturierung ist entscheidend, da hier nach ca. sechs Wochen Umwandlung und Strukturanlage von Typ 1 Kollagen in Typ 3 Kollagen stattfindet, welches sich an der stattfindenden Bewegung orientiert. Es sollten viele (50-200) aktive und passive Bewegungen in alle Richtungen stattfinden, um diesen Vorgang zu stimulieren. Die Koordination kann mithilfe verschiedener Ausgangstellungen, Unterlagen oder sonstigen Störfaktoren (verschiedene Stimuli und Aufgaben) geschult werden. Ebenfalls soll die Eigenwahrnehmung verbessert werden.

Phase 3 Remodellierungsphase

In der Remodellierungsphase (8 Woche bis zu 2 Jahren) sollte die Sportfähigkeit wiederhergestellt werden. Hier wird die sukzessive Belastungssteigerung und Kraftsteigerung geübt. Weiterhin sollte die Koordination geschult werden. Sollten noch Beweglichkeitsdefizite vorliegen müssen auch diese  behandelt werden.

Komplikationen

Sollten dennoch persistierende Schmerzen oder ein Instabilitätsgefühl vorliegen, muss eine erneute Diagnostik stattfinden, um die oben genannten möglichen Begleitverletzungen auszuschliessen.

In vielen Fällen (20-40%) entwickelt sich nach dem akuten Trauma eine chronische Instabilität, wovon ca. ein Drittel der Patienten betroffen sind. Diese zeigt sich im Alltag durch wiederholtes Umknicken, Schmerzen im Sprunggelenksbereich, einem subjektiven Instabilitätsgefühl und bei Problemen mit dem Gehen auf unebenem Grund. Grund dafür ist häufig eine unzureichende Behandlung der akuten Distorsion, denn ein Eigenwahrnehmungs Training kann präventiv diese Instabilität vorbeugen. Des Weiteren haben eine Vielzahl von Autoren festgestellt, dass das Training unter professioneller Anleitung effektiver ist, als das Üben alleine. Auch die chronische Instabilität wird, solange keine weiteren Verletzungen vorliegen konservativ behandelt. Man unterscheidet hier zwischen einer mechanischen und einer funktionellen Instabilität, deren Zusammenhang noch nicht endgültig geklärt ist. Liegt eine chronische Instabilität vor, so kann unter Berücksichtigung der Wundheilung die Stabilität und Koordination verbessert werden. Hierfür werden Übungen zur Steigerung der Eigenwahrnehmung der Verbindung zwischen Muskel und Nerv eingesetzt um die Stabilität zu erhöhen. Auch eine mechanische Instabilität, ausgelöst durch Fehlstellungen der Gelenke, kann bei sehr sportlichen Personen durch die neuromuskuläre Kontrolle kompensiert werden. Allerdings ist zu beachten, dass bei Ermüdung, die funktionelle Stabilität abnehmend ist. Erst wenn die konservative, physiotherapeutische Behandlung zu keiner Verbesserung führt, kann auf eine chirurgische Therapie, eine Bandrekonstruktion, zurückgegriffen werden. Eine chronische Instabilität kann zu Knorpelschäden und Arthrose führen, jedoch sind die genauen Abläufe dieser krankhaften Entstehung noch nicht bekannt. Daher sollte sie in jedem Fall frühestmöglich behandelt werden.

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